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代理店様情報
代理店名
※代理店様ご紹介の場合のみ		  
サーバ関連
ドメイン区分 新規取得　他社より移転  
契約者名 ※ 例：有限会社クリスティ
契約者名[英語] ※ 例：Christy Co.,Ltd.
郵便番号 ※ 例：959-2635
住所 ※ 例：新潟県胎内市
大川町3089-2
住所[英語] ※ 例：3089-2, Okawa-cho,
Tainai-City, Niigata
代表者名 ※ 例：山田 太郎
代表者[英語] ※ 例：Taro Yamada
代表者肩書 例：代表取締役
メールアドレス ※ 例：info@christy.jp
メールアドレス
（確認用） ※		 例：info@christy.jp
お電話番号 ※ 例：0254-43-5830
FAX番号 例：0254-43-5837
既存サイトURL
※ホームページをお持ちの場合、
ドメイン移転の場合は必須		 例：
http://www.christy.jp/
登記日
※属性型ドメインの場合のみ必須		 例：1999/9/4
登記地住所
※属性型ドメインの場合のみ必須		 例：新潟県胎内市
大川町3089-2
取得ドメイン 第1希望：
第2希望：
第3希望：
※ドメイン新規取得の場合は必須		 例：christy.jp
Webサイト制作関連
Webサイト
制作依頼		 依頼する　依頼しない  
業種・職種 例：通信事業
概算総ページ数 例：20
成功報酬型売上支援サービス
サービス利用 成功報酬型売上支援サービスを希望する  
その他
備考 ご質問等ありましたら
お知らせください。
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