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代理店様情報
代理店名
代理店様ご紹介の場合のみ
 
サーバ関連
ドメイン区分 新規取得 他社より移転  
契約者名 例:有限会社クリスティ
契約者名[英語] 例:Christy Co.,Ltd.
郵便番号 例:959-2636
住所 例:新潟県胎内市
大川町3089-2
住所[英語] 例:3089-2, Okawa-cho,
Tainai-City, Niigata
代表者名 例:山田 太郎
代表者[英語] 例:Taro Yamada
代表者肩書 例:代表取締役
メールアドレス 例:info@christy.jp
メールアドレス
(確認用)
例:info@christy.jp
お電話番号 例:0254-43-5830
FAX番号 例:0254-43-5837
既存サイトURL
ホームページをお持ちの場合、
ドメイン移転の場合は必須
例:
http://www.christy.jp/
登記日
属性型ドメインの場合のみ必須
例:1999/9/4
登記地住所
属性型ドメインの場合のみ必須
例:新潟県胎内市
大川町3089-2
取得ドメイン 第1希望:
第2希望:
第3希望:
ドメイン新規取得の場合は必須
例:christy.jp
Webサイト制作関連
Webサイト
制作依頼
依頼する 依頼しない  
業種・職種 例:通信事業
概算総ページ数 例:20
成功報酬型売上支援サービス
サービス利用 成功報酬型売上支援サービスを希望する  
その他
備考 ご質問等ありましたら
お知らせください。
送信確認 利用規約に同意の上、上記入力内容を確認し、チェックを入れてください。「送信する」ボタンを押すと申し込みメールが送信されます。自動返信メールが届きますので内容をご確認ください。